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仙桃市人民政府令 第77號《仙桃市職工基本醫療保險和生育保險實施辦法》

日期:2019-11-05 字號:

第一章    

第一條  為進一步完善我市職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)和生育保險制度,保障廣大職工基本醫療與生育需求,規范職工基本醫療保險和生育保險管理,依據《中華人民共和國社會保險法》《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔201910號)、《湖北省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施意見》(鄂醫保發〔201942號)等有關法律、法規,結合我市實際,制定本辦法。

第二條  本辦法所稱職工基本醫療保險和生育保險制度,是指按照兜底線、保基本、多層次、可持續的要求,根據地方財政、用人單位和個人的承受能力,建立的保障全市職工基本醫療和生育需求的社會保險制度。

第三條  市醫療保障局(以下簡稱市醫保局)負責職工醫保和生育保險的政策制定、業務經辦、基金監管、協議管理等日常工作。市財政局負責完善基金財務會計制度,會同相關部門做好職工醫保基金的監督工作,對信息系統改造提供必要的資金支持。市衛健委負責加強定點醫療機構分級診療和轉診管理。市稅務局負責做好職工醫保基金的征收工作。市紀委監委、審計、人社、公安、市場監督管理、統計、保險及金融等相關部門按照各自職責,共同做好職工醫保和生育保險相關工作。定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱定點醫藥機構)配合做好有關工作。

 

第二章  參保對象

第四條  本市職工醫保的參保對象為:用人單位的職工,包括企業、機關、事業單位、社會團體、駐仙單位、新經濟組織、新社會組織、新業態組織的職工;在法定工作年齡內,以非全日制及其他靈活形式就業的人員(以下簡稱靈活就業人員)。生育保險參保對象為用人單位的在職職工,靈活就業人員不參加生育保險。

第五條  參保人員不得同時參加職工醫保和居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保),不得重復享受職工醫保待遇和居民醫保待遇。

 

第三章 基金籌集

第六條  生育保險費并入職工醫保費統一征繳。職工醫保費以參保職工上年度月平均工資為繳費基數(新參保職工以本市上年度職工月平均工資為繳費基數),在職職工醫保9.7%用人單位繳納7.7%,職工個人繳納2%),其中個人繳納部分由用人單位按月代繳;退休職工醫保9%由用人單位按月繳納,個人不繳費。參保職工工資高于本市上年度職工月平均工資300%的,以本市上年度職工月平均工資的300%作為繳費基數;低于本市上年度職工月平均工資60%的,以本市上年度職工月平均工資的60%作為繳費基數。原認定的省、市困難企業職工醫保費,由用人單位按6.7%的費率繳納。靈活就業人員以本市上年度職工平均工資作為繳費基數,由個人按9%的費率繳納當年職工醫保費。

第七條  國家公務員(含參公人員)在參加職工醫保的基礎上,可享受公務員醫療補助。公務員醫療補助由所在單位按月繳納,繳費費率為4%。其他有條件的用人單位,可參照國家公務員醫療補助辦法執行,或按照一定額度自愿繳納補充醫療保險費。

第八條  父母一方參加了本市職工醫保的,其新生兒辦理參保登記手續后,免繳出生當年的居民醫保費,自出生之日起享受當年居民醫保待遇,次年以新生兒身份參保繳費,否則不再享受居民醫保待遇。

第九條  職工醫保大病保險費的籌資標準為每人每月18元,由用人單位承擔,與職工醫保費一并繳納。靈活就業人員的大病保險費,由個人隨職工醫保費一并繳納。大病保險費的劃撥使用和承辦大病保險的商業保險機構資質條件、招投標合同管理及經辦服務等,按國家法律法規和上級政策規定執行。

第十條  職工醫保基金的構成:用人單位和個人繳納的職工醫保費;各級政府的財政補助資金;社會捐助的資金;基金的利息收入;其他應納入的資金。

第十一條  職工醫保和大病保險的籌資標準,根據國家法律法規和上級政策、我市經濟社會發展水平和職工醫保基金運行情況適時調整。籌資標準調整由市醫保局提出方案,報市政府批準后向社會公布并執行。

 

第四章  醫療保險待遇

第十二條  職工醫保建立個人賬戶(困難企業職工除外),個人賬戶的本金和利息屬于個人所有,可用于市內定點醫藥機構發生的本人住院自費部分、門診、購藥等費用,不得提現。參保職工工作調動時,其個人賬戶余額隨同轉移或支取;職工死亡后,其個人賬戶余額可繼承或提取現金。個人賬戶按以下規定劃入:

(一)個人賬戶劃入金額=當月繳費工資基數×劃入比例。男性60周歲(含)、女性55周歲(含)以下的比例為3%,以上的比例為4%

(二)公務員醫療補助費的50%劃入個人賬戶。

(三)原按每月50元一次性繳納醫療保險費的退休職工,仍按每月15元劃入其個人賬戶。

第十三條  職工醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施目錄,按國家、省統一制定的職工醫保目錄管理制度執行。目錄以外的費用,職工醫保基金不予支付。

第十四條  本統籌區內個人在職工醫保與居民醫保之間轉移、接續的,按以下規定享受醫保待遇:

(一)在職工醫保停保3個月內辦理居民醫保參保繳費的,自居民醫保繳費次日起享受居民醫保待遇。

(二)參加居民醫保后在就業單位參加職工醫保的,參保繳費次日起開始享受職工醫保待遇,中止享受居民醫保待遇。

(三)參加居民醫保年度內又參加職工醫保,當年內因辭職或辭退等原因退出職工醫保的,恢復居民醫保待遇,當年不再重復繳費。

第十五條  參保職工可享受慢性病待遇,須持二級以上醫療機構近兩年的住院病歷申報,經市醫保局組織評審通過并公示后次月享受待遇。對37種慢性病實行限額支付,患有多種慢性病的取最高病種限額標準。

(一)肺結核、支氣管哮喘、退行骨關節病、高血壓合并癥(合并心腦腎等器官組織損害)、腦梗、帕金森病、慢性阻塞性肺氣腫,每月120元。

(二)慢性腎炎、慢性心功能衰竭三級、帕金森綜合癥、類風濕關節炎、系統性硬化病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、糖尿病合并癥、重性精神病、腰椎間盤疾患、腦出血,每月180元。

(三)強直性脊柱炎、地中海貧血、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、慢性重型肝炎、重癥肌無力、艾滋病、骨髓增生異常綜合征、溶血性貧血,每月230元。

(四)心臟置換瓣膜(或支架、搭橋、起搏器植入)術后、腦癱、癌癥、白血病、顱內占位性病變、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性腎功能衰竭氮質血癥期,每月350元。

(五)器官移植抗排,每月4000元。

參保職工可選擇相應的慢性病定點醫藥機構就診或購藥,限額標準內的費用由統籌基金支付,超額部分由個人承擔;當月的限額費用不可累計結轉到下月使用;住院當月不享受慢性病待遇。辦理了異地居住備案登記的參保職工,憑備案登記地的定點醫藥機構合規票據核銷慢性病待遇。對享受慢性病待遇的參保職工進行不定期抽查,抽查不符合條件的終止其慢性病待遇。

第十六條  終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病等5種重大疾病,由患者申報并經市醫保局核準后,政策范圍內在市內院的住院費按90%的比例保底報銷,轉市外醫院的按80%的比例保底報銷。終末期腎病(透析)、血友病、癌癥(放化療)門診治療費用參照住院標準予以報銷,期間不享受同病種慢性病待遇。

第十七條 門診特殊藥品限病種報銷,其管理和支付按照相關規定執行。享受門診特殊藥品報銷的,當月不同時享受慢性病待遇。

第十八條 參保職工的住院醫療費用起付標準以下的由個人支付,起付標準以上的按下列辦法支付:  

(一)起付標準。本市內一級、二級、三級醫療機構住院起付標準分別為100元、400元、500元,轉市外醫療機構住院起付標準為800元。年度內兩次及以上住院的,起付標準減半。惡性腫瘤及透析年內只設一次起付標準。

(二)藥品及診療項目。甲類藥(含目錄內的中藥飲片)、甲類診療費,在本市一級、二級、三級、轉市外醫院住院的,分別按90%85%80%70%比例支付;乙類藥、乙類診療費支付比例分別在上述支付比例的基礎上相應下降5個百分點。

(三)醫用材料費。體內置放國產材料的,60%的比例支付體內置放進口材料的,40%的比例支付醫保基金未支付部分的50%不計入按政策自付年度累計范圍。使用非體內置放材料費比照乙類藥按規定支付,非體內置放材料的單價限額為1萬元,超額費用由個人承擔,不計入按政策自付年度累計范圍。

(四)床位費。住院期間的普通床位費,50/日以內比照甲類藥規定支付,超過50元的部分由個人承擔,且不計入按政策自付年度累計范圍;ICU床位按70%比例支付。

(五)受到無第三方承擔責任的意外傷害的,其住院醫療費用納入統籌基金支付范圍,每人每年累計最高支付限額為2萬元,超過限額的部分不計入按政策自付年度累計范圍。

(六)因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的,其緊急搶救的醫療費用納入住院統籌基金支付。因危、重癥搶救輸血或使用血液制品的視作乙類納入職工醫保基金支付范圍,其他情況由個人自費。

(七)參加了公務員醫療補助的,其基本醫療保險最高支付限額范圍內的住院醫療費用,按比例個人自付的部分再支付50%

第十九條  連續足額繳納職工醫保費6個月的次月起,符合國家生育政策規定的,可享受生育相關待遇。

(一)生育醫療費用。參保女職工(含靈活就業參保女性)在一級、二級、三級定點醫療機構順產的,分別支付1000元、1500元、2000元;剖宮產的,分別支付2200元、2800元、3200元。

參保女職工(含靈活就業參保女性)妊娠不滿12周住院流產的,支付500元;妊娠12周不滿28周住院流(引)產的,支付600元;妊娠滿28周住院引產的,支付800元。門診產前檢查費限額支付300元;放置(取出)宮內節育器的,支付150元;絕育手術補貼1000元;復通手術補貼1500元。

參保男職工未就業配偶享受其他保險待遇或外地醫保待遇與上述標準有差距的,以補差方式補足至上述標準。

醫療費補貼由參保女職工(含靈活就業參保女性)在定點醫療機構直接結算。參保男職工未就業配偶的醫療費補貼由參保人到市醫保局申報結算。

(二)產(休)假津貼。參保女職工正常生育的,享受128天的產假(產、休假期間內遇法定節假日不再另算,下同)和津貼;難產的,增加15天的產假和津貼;多胞胎生育的,每多生育1個嬰兒增加15天的產假和津貼。妊娠不滿12周流產的,享受30天的休假和津貼;妊娠12周不滿28周流(引)產的,享受45天的休假和津貼;妊娠滿28周以上引產的,享受90天的休假和津貼。產(休)假津貼=參保對象前12個月的平均繳費基數÷30×產(休)假天數。

(三)護理假津貼。參保男職工在配偶產假期間可享受15護理假和津貼。護理假津貼支付計算方式同產(休)假津貼一致。

(四)產(休)假津貼、護理假津貼由參保職工所在單位到市醫保局申報結算。財政供養人員(國家機關、全額撥款的事業單位職工等)的生育津貼與工資不能重復享受。參保靈活就業人員不享受產假津貼和護理假津貼。

(五)參保職工失業前用人單位已為其繳納生育保險費,其在領取失業保險金期間生育的(已繳納生育保險費時間和生育前領取失業保險金時間之和大于6個月),享受醫療費補貼,不享受產(休)假津貼、護理假津貼。參保退休人員享受醫療費補貼,不享受產(休)假津貼、護理假津貼,其未就業配偶不享受生育保險待遇。

第二十條  離休人員、副縣級以上干部、一至六級殘疾軍人、1953年底前復退到企業工作退休人員等群體,其醫療待遇按照國家、省政府有關規定執行。

第二十一條  一個保險年度內基本醫療保險統籌支付累計最高限額為12萬元,超過部分從大病保險費中列支。

第二十二條  參保職工在基本醫療保險支付后,政策范圍內的個人自付部分再由大病保險按下列規定支付:參保職工政策范圍內個人自付費用年度累計超過1.2萬元的部分,在3萬元以下的(含3萬元)支付比例為65%310萬元的(含10萬元)支付比例為75%10萬元以上的支付比例為85%

第二十三條  新增參保單位、新增參保職工繳費次月起和靈活就業人員繳費滿60天后可享受職工醫保待遇,連續繳費滿6個月的次月起享受生育保險待遇。

第二十四條  職工醫保費欠繳60天以內的,補繳后可以正常享受職工醫保待遇;欠繳6090天的,暫停職工醫保待遇,若在此期間補繳所欠費用,計算連續參保年限,自繳費之日起享受職工醫保待遇,但不追溯報銷欠費期間發生的醫療費用。中斷90天以上的,視為斷保,再次參保視同重新參保,其實際繳費年限重新累計計算。市外轉入職工醫保關系的,在3個月內轉移接續并補繳期間保險費的,其實際繳費年限累計計算,自補繳保險費之日起享受職工醫保待遇;超過3個月以上接續醫保關系的,視同重新參保,其實際繳費年限重新累計計算。職工與用人單位解除勞動關系后,可在60天內以靈活就業人員身份一次性繳納當年職工醫保費和大病保險費,不設置待遇享受等待期。

第二十五條  單位職工和靈活就業人員參加職工醫保,累計連續繳費達到30年,且達到法定退休年齡的,不再繳費,享受職工醫保各項待遇。

第五章  醫療服務管理與結算

第二十六條  參保職工在市內定點醫療機構住院的,入院3個工作日內須持社會保障卡(電子社會保障卡或身份證)辦理住院登記,出院時直接結算醫療費用。需轉市外住院的,持社會保障卡(電子社會保障卡或身份證)、診斷證明、檢查資料到仙桃市第一人民醫院辦理轉診手續。急、危、重病人可先轉院,應在住院當日起3個工作日內辦理轉診手續。

第二十七條  參保職工轉市外聯網結算定點醫院住院的,直接在醫院辦理醫療費用結算手續;在市外非聯網結算醫院住院的,醫療費用先由本人墊付,在治療結束后提供合法有效的票據和相關資料原件(轉院通知單回執、住院費用票據、費用清單、出院小結等),最遲于次年3月底前到市醫保局報銷醫療費用。

第二十八條  參保職工未按規定轉診的,住院醫療費用支付比例相應下降。不按轉診規定自行要求辦理轉外住院的;超過3個工作日補辦轉院手續的;轉診到市外非定點醫院住院的;在異地聯網結算定點醫院住院且自行要求回市醫保局結算的,住院醫療費用支付比例下降10個百分點。不辦理轉診手續或出院后辦理的,住院醫療費用支付比例下降20個百分點。

第二十九條  不予報銷的項目:

(一)醫療保險目錄外項目:湖北省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄不予支付的費用;應從工傷保險基金中支付的費用。 

(二)治療項目類:移植的器官源或組織源;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

(三)非疾病治療項目類:各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各類減肥、增肥、增高項目;各種不育(孕)癥、胚胎移植等助孕技術、性功能障礙的診療項目各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢等;各種預防、保健性的診療項目;各種醫療咨詢、醫療鑒定。

(四)生活服務項目和服務設施類:交通費、急救車費、擔架費;取暖費、空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費;陪護費、洗理費、門診煎藥費;膳食費(含營養餐、藥膳);書刊報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

(五)其他類:在港、澳、臺及國外發生的醫療費用交通事故、醫療事故、第三方承擔責任的意外傷害醫療費用;應當由公共衛生負擔的醫療費用;自殺、自殘的(精神病除外);斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導致傷病的費用;重大疫情災情應由政府統籌解決的醫療費用;按有關規定不予報銷的其他費用。

 

第六章  基金管理和監督

第三十條  職工醫保基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度;職工醫保基金納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理,封閉運行。

第三十一條  建立職工醫保基金風險雙向預警機制,對基金運行實行動態分析和監控,職工醫保統籌基金累計結余應控制在靜態支付月數69個月的水平,累計結余超過10個月平均支付水平的,為結余過多狀態,累計結余低于3個月平均支付水平的,為給予不足狀態。統籌基金當年節余率低于5%或統籌基金累計結余不足3個月靜態支付水平,市醫保局應當會同市財政局提出基金預警意見,報市人民政府批準后實施。風險預警辦法由市人民政府制定,報省醫療保障局備案。 

第三十二條  醫保、財政部門應加強職工醫保基金支出管理。任何單位和個人不得擠占挪用職工醫保基金,不得以任何借口擅自增加支出項目或提高支付標準。 

第三十三條  市醫保局按照以收定支收支平衡略有結余的原則,編制職工醫保基金年度預算,年終編制職工醫保基金年度決算,接受市財政、審計部門的檢查和監督。

 

第七章  相關責任

第三十四條  定點醫藥機構及其工作人員欺詐、騙取職工醫保基金支出的,由醫保部門依據《社會保險法》和有關規定進行處理,解除定點服務協議;涉及其他行政部門職責的,提請相關部門依法處理;涉嫌犯罪的,移送司法部門追究刑事責任。

第三十五條  參保職工欺詐、騙取職工醫保待遇的,由醫保部門依據《社會保險法》和有關規定進行處理;涉嫌犯罪的,移送司法部門追究刑事責任。

第三十六條  醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由醫保部門依據《社會保險法》和有關規定,責令改正;給職工醫保基金或者個人造成損失的,依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;涉嫌犯罪的,移送司法部門追究刑事責任:

(一)未履行醫療保險法定職責的;

(二)未將職工醫保基金存入財政專戶的;

(三)克扣或者拒不按時支付職工醫保待遇的;

(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫保待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的;

(五)有違反社會保險法律、法規的其他行為的。

第三十七條  單位或者個人違反本辦法規定隱匿、轉移、侵占、挪用職工醫保基金或者違規投資運營的,由醫保部門、財政部門、審計部門依據《社會保險法》和相關法律法規的規定責令追回;有違法所得的,沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;涉嫌犯罪的,移送司法部門追究刑事責任。

 

第八章 附 則

第三十八條  本辦法由市醫保局負責解釋。

第三十九條  本辦法自2019121日起施行,有效期至20221231日。此前出臺的職工基本醫療保險、生育保險有關政策、規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。本辦法施行期間,國家法律法規和上級政策關于職工醫保制度有新規定的,從其規定。

 【政策解讀】

 
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