第一章  總  則

第一條  為實現社會公平正義，保障城鄉居民基本權益，規范醫療保險管理，依據《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《省人民政府關于印發〈湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案〉的通知》（鄂政發〔2016〕20號）、《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（鄂政發〔2017〕9號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  基本原則。堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應，確保人民群眾有更多的獲得感。堅持“籌資互助共濟、費用共同分擔”，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益。堅持基金“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余”，實現制度可持續發展。堅持與大病保險、醫療救助和精準扶貧等制度和政策相銜接，為城鄉居民提供優質便捷高效的服務。

第三條  覆蓋范圍。除職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）應參保人員以外的其他所有城鄉居民，均納入城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保登記覆蓋范圍，不受戶籍限制。城鄉居民不能同時參加職工醫保和居民醫保參保登記，不得重復享受職工醫保和居民醫保待遇。

第四條  市醫療保障局（以下簡稱市醫保局）負責居民醫保的政策制定、業務經辦、基金監管和協議管理工作；建立健全醫療保險定點醫藥機構準入退出機制；對定點醫藥機構進行年度考核和基金清算預算。

市財政局負責足額保障市醫保局工作經費，并做好醫療保險基金的管理、撥付工作。

市衛健委負責加強分級診療和轉診管理，嚴格控制市外轉診率，實現市域內就診率達到90%。

市審計、稅務、人社、民政、公安、教育、扶貧、殘聯、統計、市場監督管理、保險及金融等相關部門按照各自職責，共同做好居民醫保相關工作。

第二章  參保登記和基金籌集

第五條  居民醫保個人繳費統一由稅務部門征收。各地及村（居）委會負責居民醫保參保的宣傳、組織和協調工作，并納入政府綜合目標考核。

第六條  城鄉居民原則上以戶為單位實行集中參保繳費，方式如下：

（一）集中參保繳費。城鄉居民由村（居）委會在集中參保期內代收代繳，統一登記造冊；大中專院校學生由學校統一組織參保繳費。

（二）個人參保繳費。城鄉居民持本人社會保障卡（身份證、戶口本）或上一年度繳費憑證到征收部門委托的商業銀行網點辦理參保繳費。

（三）特殊群體參保繳費。特殊群體包括：特困供養人員（含特困優撫對象）、孤兒、最低生活保障家庭成員、建檔立卡貧困人口、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女。建檔立卡的貧困人口個人繳費由市財政全額資助參保繳費，其他特殊群體采取“先繳后補”方式參保繳費，即個人先繳納醫保費，市民政、衛健、殘聯等部門再按相關政策予以補助。

第七條  居民醫保基金構成包括：參保居民個人繳納的醫療保險費；各級政府的財政補助資金；社會捐助的資金；基金的利息收入；其他應納入的資金。

第八條  城鄉居民參保實行年繳費制。集中參保繳費期為每年9月1日至12月31日，享受居民醫保待遇時間為次年1月1日至12月31日。新生兒在出生90日內（含出生當日）辦理居民醫保登記繳費手續的，自出生之日起享受居民醫保待遇。父母任意一方參加本市基本醫療保險并按規定繳費的，免繳新生兒當年參保費用。

第九條  居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式。各級財政補助與個人繳費標準根據國家、省、市有關標準執行。籌資標準需要調整的，由市醫保局提出方案報市政府批準后執行。

第三章  醫療保險待遇

第十條  居民醫保基金主要用于支付門診醫療費用、住院醫療費用、購買大病保險及意外傷害保險服務。

第十一條  居民醫保的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄，按國家、省統一制定的醫療保險目錄管理制度執行。

第十二條  在市內二級及以下定點醫療機構就醫發生的普通門診費用，按60%比例支付，每人每次最高支付20元。村（居）衛生室、診所每人每次最高支付12元。每人每年累計最高支付限額為500元。

第十三條  實施國家基本藥物制度的衛生院和社區衛生服務中心按每人每次10元標準收取一般診療費，參保居民自付3元，醫療保險基金支付7元；村（居）衛生室按每人每次5元標準收取一般診療費，參保居民自付1元，醫療保險基金支付4元，醫療保險基金支付部分計入參保居民門診統籌年度封頂線，不計入單次報銷限額。參保人員的普通門診費、一般診療費每人每天或一個療程只能享受一次統籌支付待遇。

第十四條  對參保人員患有的37種門診特殊慢性病實行限額支付：

（一）肺結核、支氣管哮喘、退行性骨關節病、高血壓合并癥（合并心腦腎等器官組織損害）、腦梗、帕金森病、慢性阻塞性肺氣腫80元/月。

（二）慢性腎炎、慢性心功能衰竭三級、帕金森綜合癥、類風濕關節炎、系統性硬化病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、糖尿病合并癥、重性精神病、腰椎間盤疾患、腦出血120元/月。

（三）強直性脊柱炎、地中海貧血、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、慢性重型肝炎、重癥肌無力、艾滋病、骨髓增生異常綜合征、溶血性貧血200元/月。

（四）心臟置換瓣膜（或支架、搭橋、起搏器植入）術后、腦癱、癌癥、白血病、顱內占位性病變、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性腎功能衰竭氮質血癥期260元/月。

（五）器官移植抗排2000元/月。

當月費用不可累計結轉到下月使用；住院當月不享受門診特殊慢性病待遇。享受門診特殊慢性病待遇的不同時享受門診統籌待遇。

第十五條  兒童先天性心臟病、終末期腎病（透析）、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂等9種重大疾病，由患者申報并經市醫保局核準后，政策范圍內住院費用報銷比例不低于70%。終末期腎病（透析）、血友病、癌癥（放化療）門診治療費用參照本辦法第十七條予以報銷，在此期間不享受同類病種門診慢性病待遇。

第十六條  特殊藥品管理和支付，按照省、市相關政策執行。限病種的特殊藥品門診費用報銷后，當月不再享受該病種門診慢性病待遇。

第十七條  參保人員的住院醫療費用在起付標準以下的由個人支付，起付標準以上的部分按下列辦法支付：

（一）起付標準。本市內一級、二級、三級醫療機構住院起付標準分別為200元、500元、800元，轉市外醫療機構住院起付標準為1200元，一個保險年度內兩次及以上住院的，起付標準減半。惡性腫瘤及透析年內只設一次起付標準。第六條第三款規定的特殊群體不設起付標準。康復期下轉患者免除接收醫院起付標準。

（二）藥品及診療項目。甲類藥（含目錄內的中藥飲片）、甲類診療費，在本市一級、二級、三級、轉市外醫院住院的，分別按90%、75%、70%、60%的比例支付；乙類藥、乙類診療費支付比例分別在上述支付比例的基礎上相應下降5個百分點。

（三）醫用材料費。體內置放國產材料的，按50%的比例支付，體內置放進口材料的，按30%的比例支付，醫保基金未支付部分的50%不計入按政策自付年度累計范圍。使用非體內置放材料費比照乙類診療費支付比率支付，非體內置放材料的單價限額為1萬元，超額費用由個人承擔，且不計入按政策自付年度累計范圍。

（四）床位費。普通床位費50元/日以內費用比照甲類診療費支付比率支付，超過50元的部分由個人承擔，且不計入按政策自付年度累計范圍；ICU床位費按60%比例支付。

（五）受到無第三方承擔責任的意外傷害的，其醫療費用納入統籌基金支付范圍，每人每年累計最高支付限額為1.2萬元，超過限額的部分不計入按政策自付年度累計范圍。意外傷害保險由市醫保局按上級相關政策規定委托商業保險公司經辦。

（六）參保人員符合國家生育政策分娩的，其住院分娩發生的醫療費用每例按500元標準支付。

（七）因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救的醫療費用納入住院統籌基金支付。因危、重癥搶救輸血或使用血液制品的視作使用乙類藥納入醫療保險基金支付范圍，其他情況由個人自費。

第十八條  參保患者一個保險年度內基本醫療保險累計最高支付限額為12萬元，超過部分按大病保險政策執行。

第十九條  居民在享受基本醫療保險待遇的同時享受大病醫療保險待遇。大病醫療保險由市醫保局按上級相關政策規定委托商業保險公司經辦。

參保居民政策范圍內個人年度累計自付費用1.2—3萬元（含3萬元）的部分，支付比例為55%；3—10萬元（含10萬元）的部分，支付比例為70%；10萬元以上的部分，支付比例為80%。

第二十條  建檔立卡貧困人口的醫療費用按精準扶貧相關政策執行。

第四章  醫療服務管理與結算

第二十一條  參保人員在市內定點醫療機構住院的，入院時須持社會保障卡（或身份證）辦理住院登記，出院時直接結算醫療費用。因病需轉市外住院的，持社會保障卡（或身份證）、診斷證明、檢查資料到本市最高級別醫院辦理轉診手續。急、危、重病人可先轉院，應在住院當日起3個工作日內辦理轉診手續。

第二十二條  參保人員轉市外聯網結算定點醫院住院的，直接在醫院辦理醫療費用結算手續；在市外住院回本市報銷的，持住院費用發票、費用清單、出院小結、住院病歷、社保卡（銀行卡）等資料原件，最遲于次年3月底前到市醫保局報銷醫療費用。

第二十三條  參保人員有下列情況的，住院醫療費用支付比例相應下降：

（一）不按轉診規定，自行要求辦理轉外住院的；超過3個工作日，在住院期間補辦轉院手續的；轉診到市外非定點醫院住院的；在異地聯網結算定點醫院住院，自行要求回市醫保局結算的，住院醫療費用支付比例均下降10個百分點。

（二）不辦理轉診手續或出院后辦理的，住院醫療費用支付比例下降20個百分點。

第二十四條  不予報銷的項目：

（一）醫療保險目錄外項目。湖北省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄不予支付的費用；應從工傷保險和生育保險基金中支付的費用。

（二）治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

（三）非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各類減肥、增肥、增高項目；各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目;各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費等；各種預防、保健性的診療項目；各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（四）其他類。在港、澳、臺及國外發生的醫療費用；交通事故、醫療事故、第三方承擔責任的意外傷害醫療費用；應當由公共衛生負擔的醫療費用；自殺、自殘產生的醫療費用（精神病除外）；因斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導致傷病的醫療費用；重大疫情災情應由政府統籌解決的醫療費用；按有關規定不予報銷的其他費用。

第二十五條  加強對定點醫療機構的控費管理。

醫療機構未征得患者本人或其近親屬簽字同意，使用醫療保險目錄外藥品、診療項目和高值醫用耗材的，發生費用由醫療機構承擔。

市內二級及以上醫療機構對患者的醫學影像和醫學檢驗檢查結果實行互認，重復檢查、過度檢查的費用由醫療機構承擔（因病情需要復查的除外）。

第二十六條  對定點醫療機構實施總額預付支付方式，建立健全醫保經辦機構與定點醫療機構協商談判和風險分擔機制；推進按病種付費、按人頭付費等復合型付費方式，切實發揮醫保支付方式在規范、引導、激勵、約束醫療機構和醫務人員提供醫療服務行為方面的積極作用。

第五章  基金管理和監督

第二十七條  居民醫保基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度；基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，封閉運行。

第二十八條  建立基金風險雙向預警機制，對基金運行實行動態分析和監控。居民醫保統籌基金累計結余應控制在靜態支付月數6—9個月的水平，累計結余超過10個月平均支付水平的，為結余過多狀態，累計結余低于3個月平均支付水平的，為結余不足狀態。統籌基金當年節余率低于5%或統籌基金歷年累計結余不足3個月靜態支付水平，市醫保部門應當會同市財政部門提出基金預警意見，報市人民政府批準后實施。風險預警辦法由市人民政府制定，報省醫療保障局備案。

第二十九條  醫保、財政部門應加強居民醫保基金支出管理。任何單位和個人不得擠占挪用醫保基金，不得以任何理由擅自增加開支項目或提高支付標準。

第三十條  市醫保局應按照“以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余”的原則，編制居民醫保基金年度預算，年終編制居民醫保基金年度決算，接受財政、審計部門的檢查和監督。

第六章  相關責任

第三十一條  定點醫藥機構及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫保基金支出的，由醫保部門依據《社會保險法》進行處理；屬于醫保定點服務機構的，解除服務協議；涉及其他行政部門職責的，提請相關部門依法處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。

第三十二條  參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫保待遇的，由醫保部門依據《社會保險法》有關規定進行處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。

第三十三條  醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫保部門依據《社會保險法》有關規定責令改正；給居民醫保基金或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任：

（一）未履行醫療保險法定職責的；

（二）未將居民醫保基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的；

（五）有違反社會保險法律、法規的其他行為的。

第三十四條  單位或者個人違反本辦法規定，隱匿、轉移、侵占、挪用居民醫保基金或者違規投資運營的，由醫保、財政、審計等部門依據《社會保險法》和其他相關法律法規的規定責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。

第七章  附  則

第三十五條  本辦法由市醫保局負責解釋。

第三十六條  本辦法自2019年6月1日起施行，有效期至2021年12月31日。此前出臺的《仙桃市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》（市人民政府令第72號）同時廢止。本辦法施行期間，國家法律法規和相關政策關于居民醫保制度有新規定的，從其規定；遇重大改革，相應條款需作調整的，隨之調整。