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仙桃市人民政府令 第73號《仙桃市職工醫療保險實施辦法》

日期:2018-06-13 字號:

 

第一章   

第一條  為了進一步完善我市職工醫療保險制度,保障廣大職工醫療需求,根據《社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔199844號)和國家、省有關規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條  本辦法所稱職工醫療保險制度是指按照兜底線、織密網、建機制的要求,根據財政、用人單位和個人的承受能力而建立的保障職工醫療需求的社會保險制度。

第三條  仙桃市人力資源和社會保障局(以下簡稱市人社局)是全市職工醫療保險主管部門。仙桃市城鄉居民醫療保險局(以下簡稱市醫保局)具體負責職工醫療保險經辦管理工作。

市財政局負責全額保障市醫保局工作經費,并做好醫療保險基金的管理、撥付及監督工作;地稅、衛計、公安、審計、物價、統計、食藥等部門,應當在各自職責范圍內負責做好職工醫療保險相關工作。

 

第二章  參保范圍

第四條  本市職工醫療保險的參保對象為:

(一)用人單位,包括企業、機關、事業單位、社會團體、駐仙單位、新經濟組織、新社會組織的職工;

(二)在法定工作年齡內,以非全日制及其他靈活形式就業的人員。

第五條  職工不得同時參加職工醫療保險和城鄉居民醫療保險,不得重復享受職工醫療保險和城鄉居民醫療保險待遇。

 

第三章  基金籌集

第六條  用人單位職工的醫療保險費由用人單位和職工共同繳納,靈活就業人員的醫療保險費由個人繳納。

第七條  參保單位和靈活就業人員按下列規定繳納基本醫療保險費:

(一)職工基本醫療保險費率為9%,其中在職職工用人單位繳納7%,個人繳納2%。退休人員由用人單位全額繳納;在職職工個人繳納的部分由用人單位代為扣繳,按月繳納。

(二)參保單位平均工資高于本市上年度職工平均工資300%的,以本市上年度職工平均工資的300%作為繳費工資基數;低于本市上年度職工平均工資的,以上年度職工平均工資作為繳費工資基數。

(三)原省、市兩級部門認定的困難企業職工由單位按6%的費率繳納,原改制企業退休人員由單位按50/月標準一次性繳納醫療保險費,個人不繳費。

(四)靈活就業人員以全市上年度職工平均工資作為繳費基數,由個人按9%的費率每年9月至12月繳納下年度基本醫療保險費,從次年11日起開始享受基本醫療保險待遇,逾期不再辦理。

第八條  職工大病保險費籌資標準為每人每年216元,由用人單位承擔,與基本醫療保險費一并繳納,靈活就業人員的大病保險費由個人隨基本醫療保險費一并繳納。

大病保險費的劃撥使用和承辦大病保險的商業保險機構資質條件、招投標合同管理及經辦服務等按國家法律法規和上級政策規定執行。

第九條  職工基本醫療保險費、大病保險費的繳費比例和籌資標準可以根據國家法律法規和上級政策、我市經濟社會發展水平和醫療保險基金運行情況適時調整。繳費比例和籌資標準確需調整的,由市人社局提出調整方案,報市政府批準后向社會公布。

 

第四章  醫療保險待遇

第十條  建立參保職工(困難企業職工除外)個人賬戶,個人賬戶的本金和利息屬于個人所有,可用于支付在定點醫療機構就醫、體檢、接種疫苗發生的各類藥品、診療項目和醫療服務設施費用,在定點零售藥店購買藥品、食健字號的保健食品、經衛生部門批準的消殺類產品、家用醫療器械及耗材的費用,不得提取現金。參保人員工作調動時,其個人賬戶余額可隨同轉移;職工死亡,其個人賬戶余額可繼承或提取現金。

個人賬戶內醫療保險費按以下比例劃入:

(一)個人賬戶金額:參保職工當月繳費工資基數×劃入比例。女性55周歲(含)、男性60周歲(含)以下為3%;女性55周歲、男性60周歲以上為4%。參保職工年齡的確定以上年度1231的年齡計算值為準,當年內其個人賬戶劃入比例不作變動;

(二)原按50/月一次性繳納醫療保險費的退休人員為15/月。

第十一條  職工醫療保險執行湖北省藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄。

第十二條  參保職工的住院醫療費用起付標準以下的部分由個人支付,起付標準以上的部分從職工基本醫療保險統籌基金中按下列辦法支付:

(一)一級、二級、三級醫療機構住院起付標準分別為100元、400元、500元,轉市外醫療機構住院起付標準為800元。一個保險年度內兩次及以上住院的,第二次住院起起付標準減半。國家法律法規和上級政策關于住院起付線標準有新規定的從其規定。

(二)甲類藥、甲類診療費,在本市一級、二級、三級、轉市外醫院住院的,分別按90%85%80%70%的比例支付;乙類藥、乙類診療費支付比例分別在上述支付比例的基礎上相應下降5%

(三)體內置放(換)國產材料費按60%的比例支付;體內置放(換)國外材料的,材料費用減半后按上述比例支付,減半部分不計入按政策自付年度累計范圍。

(四)使用非體內置放材料費比照乙類藥按規定支付,非體內置放材料的單價限額為10000元,超額費用由個人自費,不計入按政策自付年度累計范圍。

(五)終末期腎病(透析)、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病等5種重大疾病,由患者申報并經市醫保局核準后,政策范圍內住院費用在市內醫院按90%比例保底報銷,轉市外醫院按80%比例保底報銷。終末期腎病(透析)、血友病、癌癥(放化療)門診治療費用參照住院標準予以報銷。

(六)住院治療期間的普通床位費,50元以內費用比照甲類藥規定支付,超過50元的部分由個人承擔,且不計入按政策自付年度累計范圍;ICU床位費按70%比例支付。

(七)參保職工受到非因第三方責任意外傷害的,其住院醫療費用納入統籌基金支付范圍,每人每年最高支付限額為20000元,超過限額的部分不計入自付費用年度累計范圍。

(八)因危、重癥等情況在門診實施緊急救治的醫療費用,納入此次住院統籌基金支付,因搶救無效死亡的,門診費用參照住院費用比例支付,不設起付標準。

第十三條  對參保職工患有的28種特殊慢性病實行門診限額支付,具體限額標準如下:

(一)高血壓合并癥(合并心腦腎等器官組織損害)、腦梗、慢性阻塞性肺氣腫、帕金森病,限額標準為1440/年。

(二)慢性心功能衰竭三級、腦出血、帕金森綜合癥、類風濕關節炎、系統性硬化病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、糖尿病合并癥、重性精神病,限額標準為2160/年。

(三)強直性脊柱炎、地中海貧血(中性和重型)、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、慢性重型肝炎、重癥肌無力、艾滋病,限額標準為2760/年。

(四)心臟置換瓣膜(或支架、搭橋、起搏器植入)術后治療、慢性腎功能衰竭、癌癥、白血病、肝硬化、慢性骨髓炎,限額標準為4200/年。

(五)器官移植術后抗排,限額標準為48000/年。

納入特殊慢性病門診范圍的參保職工,可選擇相應的特殊慢性病定點醫藥機構就診購藥,限額標準內的費用由統籌基金支付,超額部分由患者個人承擔。在限額標準內的費用平均分解到每月使用,當月的限額費用不可累計結轉到下月使用;新納入特殊慢性病門診范圍的參保職工,自次月起享受相關待遇;住院當月不享受特殊慢性病待遇。辦理了異地居住備案登記的參保職工,憑外地定點醫藥機構就診購藥發票每年到市醫保局審核報銷。

第十四條  參保職工申報門診特殊慢性病的,持二級(含)以上醫療機構近兩年的住院病歷(含各種檢查報告單、手術記錄、出院小結、病案首頁等)、社會保障卡(或身份證)資料到社會保險綜合服務大廳或鎮辦人社服務中心(醫療保險服務中心)申請,經鑒定合格并公示后方可享受待遇。癌癥、器官移植術后抗排、白血病、艾滋病、慢性骨髓炎等慢性病患者,每月評審一次。其他病種,每年6月和12月進行評審。腦梗、腦出血等慢性病患者(60周歲及以下),每三年需復審。對享受慢性病待遇的人員進行不定期抽查,對不符合條件的患者,終止其慢性病待遇。

第十五條  參保職工的住院及特殊慢性病門診醫療費用,基本醫療保險統籌基金每年每人最高支付限額為10萬元。超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的,住院及特殊慢性病門診醫療費用從大病保險費用中列支。

第十六條  參保職工在基本醫療保險支付后,政策范圍內的個人自付部分再由大病保險按下列規定進行支付:

參保職工個人自付費用年度累計超過12000元的部分,在3萬元以下的部分(含3萬元),支付比例為55%3—10萬元的部分(含10萬元),支付比例為65%10萬元以上的部分,支付比例為75%

第十七條  新增參保單位和單位新增參保職工自繳費之日起滿60天后可享受基本醫療保險統籌基金支付的住院醫療待遇、慢性病門診待遇和大病保險待遇。

第十八條  單位職工和靈活就業人員應當按時足額不間斷繳費。欠繳60天以內的,補繳后可以正常享受醫保待遇;欠繳60天以上的,暫停醫療保險待遇,若在此期間補繳所欠費用,計算連續參保年限,自繳費之日起享受醫療保險待遇,但不追溯報銷欠費期間發生的醫療費用。中斷繳費180天以上的,視為斷保,再次參保視同重新參保。

已參加本市城鄉居民醫保的人員在本市行政區域內就業并辦理職工醫保參保手續的,不設置待遇享受等待期。本市單位職工與用人單位解除勞動關系后,可在60天內以靈活就業人員身份一次性繳納當年基本醫療保險費和大病保險費,不設置待遇享受等待期。

第十九條  單位職工和靈活就業人員參加職工醫療保險,累計連續繳費達到30年,且達到法定退休年齡的,不再繳費,享受職工醫療保險各項待遇。

單位職工和靈活就業人員因工作變動在60天內辦理醫療保險轉移接續手續并連續繳費的,不設待遇享受等待期,計算連續繳費年限,自繳費之日起享受醫療待遇。

 

第五章  醫療管理及費用結算

第二十條  參保職工在市內定點醫療機構住院的,入院時須持社會保障卡辦理住院登記,出院時直接在醫院結算醫療費用。

第二十一條  參保職工因病需轉市外住院的,應在入院前經市第一人民醫院、市中醫醫院、市婦幼保健院(僅限兒科疾病)診治,出具轉診意見,并報市醫保局登記。急、危重病人可在入院3個工作日內補辦轉診手續。

第二十二條  異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員跨省異地就醫住院的,由本人(或委托人)持社會保障卡到市醫保局辦理備案登記手續,實行跨省異地就醫住院醫療費用直接結算制度。

第二十三條  參保職工轉市外聯網結算定點醫院住院的,直接在醫院辦理醫療費用結算手續;在市外非聯網結算定點醫院住院的,醫療費用先由本人墊付后持轉診資料、住院費用發票、費用清單、出院小結和患者社會保障卡等票據、資料原件在市醫保局登記,經審查后方可報銷。已辦理異地就醫備案登記的參保職工,在非聯網醫院住院的醫療費用,憑異地醫療機構住院費用發票、費用匯總清單、住院病歷等有關單據,由市醫保局根據居住地醫療機構等級按規定支付;在居住地一、二級醫療機構住院的,按市內一、二級醫療機構住院規定支付,在居住地三級醫療機構住院的,按市外住院規定支付;其門診醫療費用憑異地醫保定點醫藥機構的醫藥費用發票,在年底從本人個人賬戶中支付。所有轉外住院費用必須在次年2月底前結算完畢,過期不予辦理。

第二十四條  下列情況住院費用報銷比例下降20%:沒有辦理轉診手續或跨省異地就醫登記備案手續直接到市外醫院就診的;轉診到市外非定點醫院住院的;沒有在市外聯網結算定點醫院住院結算自行回市醫保局結算的。

第二十五條  下列費用醫療保險基金不予支付:

(一)服務項目類:掛號費、院外會診費、病歷工本費;出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護理等特需醫療服務。

(二)治療項目類:各類器官或組織移植的器官源或組織源;近視眼治療、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

(三)診斷設備及醫用材料類:應用眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現有的和新開展的大型醫療設備進行的檢查、治療費用;各項科研的藥物和儀器的臨床驗證項目;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

(四)非疾病治療項目類:各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各類減肥、增肥、增高項目;各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費等;各種預防、保健性的診療項目;各種醫療咨詢、醫療鑒定。

(五)生活服務項目和服務設施費用:交通費、急救車費、擔架費;取暖費、空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費;陪護費、洗理費、門診煎藥費;膳食費(含營養餐、藥膳);書刊報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

(六)其他類:住院期間加收的一切保險費;在港、澳、臺及國外發生的醫療費用;家庭病床費用;不屬于湖北省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄范圍的醫療費用;應從工傷保險和生育保險基金中支付的費用;應當由第三方負擔的醫療費用;應當由公共衛生負擔的醫療費用;自殺、自殘的(精神病除外);因斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導致傷病的費用;重大疫情災情發生的醫療費用應由政府統籌解決的費用;按有關規定不予報銷的其他費用。

第二十六條  參保職工在住院期間發生的自費項目應征得患者本人或其近親屬同意并簽名,凡未經患者本人或其親屬同意簽名而發生的,患者有權拒付。

第六章  基金管理

第二十七條  醫療保險基金實行市級統籌、專戶管理、專款專用。統籌基金和個人賬戶分開核算管理、互不擠占。

市財政應于每年一季度按實際參保人數結算上年度財政補助資金,并及時將國家和省轉移支付專項資金劃入醫療保險基金專戶。

第二十八條  職工醫療保險基金應按照中國人民銀行、財政部和省政府有關社會保險基金優惠存款利率計息。

第二十九條  市醫保局按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則,編制醫療保險基金年度預算,由市人社、財政部門審核后,報市人民政府批準。年終編制醫療保險基金年度決算,報市財政部門審核,并接受市人社、財政、審計部門的檢查和監督。

 

第七章  監督管理

第三十條  市醫保局要切實履行對定點醫藥機構的監管職責,嚴格按協議約定處理違規行為。各定點醫院要加強分級診療和轉診管理,嚴格控制市外轉診率和平均住院日。

第三十一條  市醫保局應當主動公開《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫療保險、生育保險診療目錄》和《基本醫療服務設施范圍和支付標準目錄》。有關藥品目錄、診療項目和標準目錄內容按國家法律法規和上級政策執行。

第三十二條  參保單位及職工有下列行為之一者,視情節輕重,給予通報批評,暫停醫療保險待遇;構成犯罪的,移交司法部門處理:

(一)不如實填寫參保職工基本情況,少報、漏報職工工資的;

(二)無正當理由不按期繳納職工基本醫療保險費,造成職工基本醫療保險待遇不能落實的;

(三)將本人的社會保障卡出借給他人使用,或將本人基本醫療保險待遇轉給他人享受的;

(四)通過重復就診,或偽造、涂改、毀損醫療文書等手段,騙取冒領基本醫療保險基金的;

(五)其他違反基本醫療保險制度規定的行為。

第三十三條  定點醫藥機構及醫務人員有下列行為之一的,視情節輕重,給予通報批評,限期整改,暫停或取消醫保定點資格;構成犯罪的,移交司法部門處理:

(一)將非參保人員的醫療費或非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的;

(二)工作失職而存在參保人員冒名就診、掛床住院的;

(三)重復用藥、重復檢查、過度醫療的;

(四)通過偽造、涂改醫療文書、單據、報表等手段騙取基本醫療保險基金的;

(五)其他違反基本醫療保險制度規定的行為。

第三十四條  市醫保局及其工作人員有下列行為之一的,由市人社局責令整改,情節嚴重的,對直接責任人給予行政處分;構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任:

(一)擅自更改基本醫療保險標準或不按規定執行基本醫療保險基金支付標準的;

(二)不按協議條款按時撥付定點醫藥機構醫療費用的;

(三)服務態度惡劣、刁難參保人員,利用職務和工作之便謀取私利的;

(四)工作嚴重失職或違反財經紀律造成醫保基金損失的;

(五)其他違反基本醫療保險制度規定的行為。

 

第八章   

第三十五條  本辦法由市人社局負責解釋。

第三十六條  本辦法自201871日起施行,有效期至20221231。本辦法施行期間,國家法律法規和上級政策關于職工醫療保險有新規定的,從其規定。

 
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